28/04/2015
Durante o 50 Congresso de Fígado - EASL 2015 - foram apresentadas as
recomendações de consenso para tratamento da hepatite C na Europa.
É necessário lembrar que não todos os medicamentos estão disponíveis em todos
os países, por tanto, as recomendações devem ser interpretadas e adequadas à
realidade de cada país, inclusive utilizando interferon peguilado.
Este texto é um resumo sem nenhuma interpretação ou comentário da minha parte.
O texto completo do consenso de tratamento do EASL, em inglês, é encontrado em https://ilc-congress.eu/cpgs_full/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202015.pdf
- OBJETIVOS DO TRATAMENTO
* O objetivo do tratamento é conseguir a cura da hepatite C para prevenir a
cirrose hepática, descompensação da cirrose, câncer de fígado, manifestações
extra-hepáticas graves e morte.
* O sucesso do tratamento é conseguir o vírus ficar indetectável utilizando um
teste sensível (menos de 15 UI / ml), nas semanas 12 ou 24 após o fim do
tratamento.
* Em pacientes com fibrose avançada e cirrose, a erradicação do vírus reduz a
taxa de descompensação e vai reduzir, embora não abolir, o risco de câncer de
fígado.
* Em pacientes com cirrose descompensada, a erradicação do vírus da hepatite C
poderá evitar a necessidade de transplante de fígado.
- ANTES DO TRATAMENTO
* Antes de indicar o tratamento deve se estabelecer o nexo de causalidade entre
a infecção pelo vírus da hepatite C e o dano existente no fígado. Outros
fatores podem ser os responsáveis pelo dano hepático e não somente a hepatite
C.
* Existindo comorbidades para a progressão da doença hepática medidas
corretivas adequadas devem ser adotadas para o tratamento dessas condições.
* A gravidade da doença hepática deve ser avaliada antes do tratamento. A
identificação de pacientes com cirrose é de particular importância, já que seu
prognóstico é alterado e seu regime de tratamento deve ser adaptado a cada caso
especifico.
* A fibrose pode ser avaliada por métodos não-invasivos, reservando a biópsia
hepática para casos em que há incerteza ou potenciais etiologias adicionais.
* A detecção do genótipo do vírus e a carga viral devem ser realizadas por
testes sensíveis com um limite inferior de detecção menor de 15 UI / ml.
* O genótipo do vírus e, no caso do genótipo 1, o subtipo (1a / 1b) devem ser
diagnosticados antes do início do tratamento para determinar a escolha do
tratamento.
* O teste IL28B não tem nenhum papel na indicação para o tratamento da hepatite
C com os medicamentos orais livres de interferon.
- QUEM DEVE SER TRATADO
* Todos os infectados sem tratamento prévio e os não respondedores a um
tratamento anterior com doença hepática crônica compensada ou descompensada
devem ser considerados para receber o tratamento.
* O tratamento deve ser priorizado para pacientes com fibrose significativa ou
cirrose (METAVIR F3 - F4).
* Os pacientes com cirrose descompensada (Child-Pugh B e C) devem ser
urgentemente tratados com um regime livre de interferon.
* O tratamento deve ser priorizado independentemente do estágio de fibrose em
pacientes co-infectados com HIV ou HBV, pacientes aguardando transplante de
fígado ou pós-transplante hepático, pacientes com manifestações extra-hepáticas
clinicamente significativas (por exemplo, vasculite sintomática associada à
crioglobulinemia mista relacionada com a hepatite C, HCV-imune nefropatia e
complicações relacionadas com linfoma não-Hodgkin de células B) e, pacientes
com fadiga debilitante.
* O tratamento deve ser priorizado independentemente do estágio de fibrose para
os indivíduos com alto risco de transmitir a hepatite C, incluindo os usuários
de drogas injetáveis ativos, homens que fazem sexo com homens com práticas
sexuais de alto risco, as mulheres em idade fértil que desejam engravidar,
pacientes em hemodiálise, e indivíduos privados da liberdade.
* Devido ao custo o tratamento pode ser justificado de ser realizado em
pacientes com fibrose moderada (METAVIR score F2).
* Em pacientes sem fibrose ou com doença leve (METAVIR F0-F1) e nenhuma das
manifestações extra-hepáticas acima mencionadas, a indicação de tratamento deve
ser considerada de forma individualizada.
* O tratamento não é recomendado em pacientes com expectativa de vida limitada,
devido à presença de comorbidades não relacionadas ao fígado.
- CONTRA INDICAÇÕES AO TRATAMENTO
* Tratamento com interferon e ribavirina é absolutamente contraindicado nos
seguintes grupos de doentes: depressão descontrolada, psicose ou epilepsia;
mulheres grávidas ou casais que não querem cumprir uma contracepção adequada;
doenças graves simultâneas e comorbidades, incluindo doenças da retina, doença
autoimune da tireoide; e doença hepática descompensada.
* O uso do interferon não é recomendado em pacientes com contagem absoluta de
neutrófilos inferior a 1500 / mm3 e / ou plaquetas inferiores a 69.000 / mm3. O
tratamento de pacientes com doença hepática avançada, cujos parâmetros estão
fora das recomendações pode ser viável em centros especializados sob
monitorização cuidadosa e consentimento informado.
* Com base no conhecimento existente, não há contraindicações absolutas para os
medicamentos orais livres de interferon aprovados na Europa em 2015. É
necessário ter cuidado com o uso de sofosbuvir em doentes com insuficiência
renal grave, pois o efeito da insuficiência renal na depuração de metabólitos
derivados de sofosbuvir ainda está sendo investigada. A combinação de
paritaprevir, ritonavir, ombitasvir e dasabuvir está passando por avaliação em
pacientes com cirrose Child-Pugh B descompensada e está contraindicado em
pacientes com Child-Pugh C com cirrose descompensada. Estudos estão em
andamento para avaliar a farmacocinética e segurança do simeprevir na cirrose
descompensada.
- MEDICAMENTOS APROVADOS NA EUROPA
1. Interferon peguilado-alfa 2a injetável contendo 180, 135 ou 90 G de
pegIFN-a2a em injeção subcutânea uma vez por semana de 180 ug (ou menos, se a
redução da dose necessária).
2. Interferon peguilado-alfa 2b injetável contendo 50 ug por 0,5 mL em injeção
subcutânea uma vez por semana de 1,5 ug / pegIFN-a2b kg (ou menos, se a redução
da dose necessária).
3. Cápsulas de ribavirina, contendo 200 mg de ribavirina. Duas cápsulas de
manhã e 3 à noite se o peso corporal é abaixo de 75 kg ou 3 de manhã e 3 à
noite se o peso corporal for superior aos 75 kg.
4. Cápsulas de sofosbuvir contendo 400 mg de sofosbuvir. Um comprimido uma vez
ao dia (de manhã).
5. Cápsulas de simeprevir contendo 150 mg de simeprevir. um comprimido uma vez
ao dia (manhã).
6. Cápsulas de daclatasvir contendo 30 ou 60 mg de daclatasvir. Um comprimido
uma vez ao dia (de manhã).
7. Capsulas de sofosbuvir / ledipasvir contendo 400 mg de sofosbuvir e 90 mg de
ledipasvir. Um comprimido uma vez ao dia (manhã).
8. Capsulas de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5 mg) e ritonavir (50 mg)
em um único comprimido (dois comprimidos uma vez por dia com alimentos), e
dasabuvir (250 mg) (um comprimido duas vezes por dia).
9. Capsulas de dasabuvir contendo 250 mg de dasabuvir. Um comprimido duas vezes
ao dia (manhã e noite).
- CUIDADOS A TOMAR DURANTE O TRATAMENTO
* Numerosas e complexas interações medicamentosas são possíveis de acontecer
com os medicamentos orais livres de interferon. Regras rígidas devem, portanto,
ser aplicadas pelo médico antes de indicar o tratamento. Como os dados se
atualizam rapidamente, as orientações para as contra-indicações e ajuste de
dose podem ser consultadas em www.hep-druginteractions.org onde são
atualizadas regularmente. IMPORTANTE: Antes de iniciar o tratamento consulte
sempre o site.
* Tratamentos baseados em cobicistat, efavirenz, nevirapina, etravirina,
ritonavir e qualquer inibidor da protease do HIV, impulsionadas ou não por
ritonavir, não são recomendados em pacientes infectados pelo HIV que recebem
simeprevir.
* A dose diária de daclatasvir deve ser ajustada para 30 mg por dia em doentes
infectados pelo HIV que recebem atazanavir / ritonavir e 90 mg diários em
pacientes que recebem efavirenz.
* Nenhuma interação droga-droga tem sido relatada entre sofosbuvir e
medicamentos anti-retrovirais.
* A combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir pode ser usado com todos
os anti-retrovirais. No entanto, este regime não deve ser usado com a
combinação de tenofovir / emtricitabina com atazanavir / ritonavir, darunavir /
ritonavir, lopinavir / ritonavir ou elvitegravir / cobicistat quando possível,
ou usado com precaução com monitorização frequente da função renal.
* A combinação com ritonavir paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir não deve ser
usado com efavirenz, etravirina ou nevirapina, e rilpivirina devendo ser usado
com precaução com monitorização de ECG de repetição. Atazanavir e darunavir
deve ser tomado sem os inibidores de protease ritonavir e outros são
contra-indicados com esta combinação. Elvitegravir / cobicistat não deve ser
utilizado com este esquema devido ao efeito de reforço adicional.
* As indicações para o tratamento da hepatite C em co-infectados pelo HIV são
idênticas às recomendadas para monoinfectados com hepatite C.
* Apesar dos custos os tratamentos orais livres de interferon são as melhores
opções quando disponíveis para tratamento dos mono-infectados e em pacientes
co-infectados sem cirrose ou com cirrose compensada (Child-Pugh A) ou
descompensada (Child-Pugh B ou C), devido à sua eficácia virológica, facilidade
de utilização e tolerabilidade.
* Os mesmos regimes de tratamento livres de interferon podem ser utilizados em
co-infectados com resultados idênticos aos obtidos pelos monoinfectados.
* IMPORTANTE: Consulte a
TABELA 4 sobre as interações medicamentosas dos medicamentos orais com os
medicamentos antirretrovirais, na página 8 das recomendações, em https://ilc-congress.eu/cpgs_full/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202015.pdf
* Na mesma página se encontram as TABELAS 4C, 4E e 4D com as interações
medicamentosas com medicamentos de uso geral, como os medicamentos para
colesterol, para o coração e para tratamento da ansiedade. A TABELA 4F é sobre
os medicamentos imunossupressores.
- TRATAMENTOS
- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 1
* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 1 - Com interferon
Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados com interferon peguilado uma vez
por semana, ribavirina em função do peso (1.000 mg para aqueles com menos de 75
kg ou 1.200 mg para os com mais de 75 kg), e um comprimido ao dia de sofosbuvir
de 400 mg, com duração do tratamento de 12 semanas.
* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 2 - Com interferon
Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados com interferon peguilado uma vez
por semana, ribavirina em função do peso (1.000 mg para aqueles com menos de 75
kg ou 1.200 mg para os com mais de 75 kg), e um comprimido ao dia de simeprevir
de 150 mg, com duração do tratamento de 12 semanas.
Esta combinação não é recomendada em pacientes infectados com o genótipo 1
subtipo 1a que tenham o Q80K detectável na sequência de protease NS3 no início
do estudo, avaliada por sequenciamento.
Simeprevir deve ser administrado durante 12 semanas em combinação com
interferon peguilado e ribavirina. A partir da semana 12 o interferon peguilado
e a ribavirina devem continuar a serem administrados (sem simeprevir) por mais
12 semanas (duração total de 24 semanas de tratamento) em doentes sem
tratamento prévio e recidivantes a um tratamento anterior, incluindo pacientes
com cirrose hepática e, por mais 36 semanas (duração total do tratamento 48 semanas)
em respondedores parciais e nulos de resposta a um tratamento anterior,
incluindo doentes com cirrose.
A carga viral deve ser monitorada durante o tratamento. O tratamento deve ser
interrompido se a carga viral e superior a 25 UI / ml na semana 4 de
tratamento, ou ainda, nas semanas 12 e 24.
* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 3 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados com a combinação de dose fixa de
sofosbuvir (400 mg) e ledipasvir (90 mg) em um único comprimido administrado
uma vez por dia, sem interferon.
Pacientes sem cirrose, incluindo doentes sem tratamento prévio e com tratamento
anterior sem sucesso, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por
12 semanas, sem ribavirina.
O tratamento pode ser encurtado para oito semanas em pacientes nunca antes
tratados, sem cirrose, ou se carga viral é inferior a 6 milhões (6,8 Log) UI /
ml. Isto deve ser feito com precaução, especialmente em pacientes com fibrose
F3, enquanto se aguardam maiores resultados da vida real que comprovem que 8
semanas de tratamento são suficientes para alcançar altas taxas de resposta
virológica sustentada.
Os pacientes com cirrose compensada, incluindo doentes sem tratamento prévio e
em retratamento, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa por 12
semanas com ribavirina à base de peso diário (1.000 mg em pacientes com menos
de 75 kg ou 1.200 mg em pacientes com mais de 75 kg).
Os pacientes com cirrose compensada com contraindicações para o uso de
ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento devem receber a
combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir durante 24 semanas sem
ribavirina.
O tratamento com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com
ribavirina pode ser prolongada para 24 semanas em doentes previamente tratados
com cirrose compensada e com prognostico negativo de resposta, tais como a
contagem de plaquetas inferior a 75.000.
* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 4 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados sem interferon utilizando a
combinação de dose fixa de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5 mg) e
ritonavir (50 mg) em um único comprimido (dois comprimidos uma vez por dia com
alimentos), e dasabuvir (250 mg) (um comprimido duas vezes por dia).
Infectados pelo subtipo 1b sem cirrose devem receber esta combinação por 12
semanas sem ribavirina.
Infectados pelo subtipo 1b com cirrose devem receber esta combinação por 12
semanas com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos
de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).
Infectados com o subtipo 1a sem cirrose devem receber esta combinação por 12
semanas com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos
de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).
Os pacientes infectados com o subtipo 1a com cirrose devem receber esta
combinação por 24 semanas com ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para
pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.).
* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 5 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados sem interferon com a combinação
de um comprimido de sofosbuvir por dia (400 mg) e uma de simeprevir ao dia (150
mg) durante 12 semanas.
Nos infectados com cirrose deve ser acrescentada ribavirina diária à base do
peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para
pacientes com mais de 75 kg.).
Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina,
estender a duração do tratamento para 24 semanas deve ser considerado.
* GENÓTIPO 1 - OPÇÃO 6 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 1 podem ser tratados sem interferon com uma
combinação de um comprimido de sofosbuvir por dia (400 mg) e uma de daclatasvir
ao dia (60 mg) durante 12 semanas.
Nos infectados com cirrose deve ser acrescentada ribavirina diária à base do
peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para
pacientes com mais de 75 kg.).
Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina,
estender a duração do tratamento para 24 semanas deve ser considerado.
- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 2
A melhor opção de tratamento de primeira linha para pacientes infectados com o
genótipo 2 é o tratamento sem interferon combinando sofosbuvir e ribavirina.
Outras opções podem ser úteis para o pequeno número de pacientes que falham
neste regime. Em contextos onde essas opções não estão disponíveis, a
combinação de interferon peguilado e ribavirina continua a ser aceitável de
acordo com diretrizes de prática clínica da EASL publicados anteriormente.
* GENÓTIPO 2 - OPÇÃO 1 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 2 devem ser tratados com ribavirina baseada no peso
(1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com
mais de 75 kg.) e um comprimido ao dia de sofosbuvir (400 mg) por 12 semanas.
O tratamento deve ser prolongado até 16 ou 20 semanas em pacientes com cirrose,
especialmente se eles são não respondedores a um tratamento anterior.
* GENÓTIPO 2 - OPÇÃO 2 - Sem interferon
infectados com cirrose e / ou não respondedores a um tratamento anterior devem
ser tratados com interferon peguilado uma vez a semana e ribavirina baseada no
peso (1000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1,200 mg para
pacientes com mais de 75 kg.), e um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg)
durante 12 semanas.
* GENÓTIPO 2 - OPÇÃO 3 - Sem interferon
Pacientes com cirrose e / ou tratamento prévio pode ser tratados sem interferon
com uma combinação de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um
comprimido de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.
- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 3
* GENÓTIPO 3 - OPÇÃO 1 - Com interferon
Infectados com o genótipo 3 podem ser tratados com uma combinação de interferon
peguilado semanal, ribavirina baseada no peso (1000 mg ao dia para pacientes
com menos de 75 kg e 1,200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e um
comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 12 semanas.
Esta combinação é uma opção valiosa em pacientes que não conseguiram alcançar a
resposta sustentada após o tratamento com sofosbuvir mais ribavirina.
* GENÓTIPO 3 - OPÇÃO 2 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 3 podem ser tratados com ribavirina baseada no peso
(1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes
com mais de 75 kg.), e um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 24
semanas.
Esta terapia é abaixo do ideal em pacientes cirróticos não respondedores a um
tratamento anterior e em pacientes que não conseguiram alcançar a resposta
sustentada após um tratamento com sofosbuvir mais ribavirina, devendo ser
oferecida como uma opção de tratamento alternativo.
* GENÓTIPO 3 - OPÇÃO 3 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 3 sem cirrose podem ser tratados sem interferon com
uma combinação de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido
de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.
Pacientes nunca antes tratados e não respondedores a um tratamento anterior
infectados com o genótipo 3 com cirrose devem receber esta associação junto com
a ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg
e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.) durante 24 semanas, enquanto se
aguardam mais dados comparando 12 semanas com ribavirina e 24 semanas, com e
sem ribavirina nesta população de pacientes.
- TRATAMENTO DO GENÓTIPO 4
* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 1 - Com interferon
Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados com uma combinação de interferon
peguilado uma vez por semana, ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para
pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e
um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) durante 12 semanas.
* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 2 - Com interferon
Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados com uma combinação de interferon
peguilado uma vez por semana, ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia para
pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75 kg.), e
um comprimido de simeprevir ao dia (150 mg).
Simeprevir deve ser administrado durante 12 semanas em combinação com o
interferon peguilado e a ribavirina. O interferon peguilado e a ribavirina
devem então continuar a serem administrados sem simeprevir durante mais 12
semanas (duração total do tratamento de 24 semanas) em doentes sem tratamento
prévio e recidivantes a um tratamento anterior, e nos infectados com cirrose,
um adicional de 36 semanas (duração total do tratamento 48 semanas) em
respondedores parciais e respondedores nulos no tratamento anterior, incluindo
doentes com cirrose.
A carga viral deve ser monitorada durante o tratamento. O tratamento deve ser
interrompido se a carga viral for superior a 25 UI / ml na semana 4 de
tratamento, ou nas semanas 12 ou 24.
* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 3 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados sem interferon com a combinação
de dose fixa de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido de
ledipasvir ao dia (90 mg) ou (em um único comprimido utilizando o Harvoni®)
administrado uma vez por dia.
Pacientes sem cirrose, incluindo os nunca antes tratados e os não respondedores
a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação de dose fixa
por 12 semanas sem ribavirina.
Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, os pacientes com
cirrose compensada, incluindo doentes sem tratamento anterior e os não
respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação
de dose fixa por 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia
para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75
kg.).
Os pacientes com cirrose compensada com contraindicações para o uso de
ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento devem receber a
combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir durante 24 semanas sem
ribavirina.
Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, o tratamento com a
combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina pode ser
prolongado até 24 semanas em doentes previamente tratados com cirrose
compensada e prognósticos negativos de resposta, tais como a contagem de
plaquetas inferior a 75.000 mL.
* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 4 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 4 sem cirrose podem ser tratados sem interferon
utilizando a combinação de dose fixa de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5
mg) e ritonavir (50 mg) em um único comprimido (dois comprimidos, uma vez por
dia com alimentos), durante 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg
ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de
75 kg.), sem dasabuvir.
Infectados com o genótipo 4 com cirrose devem ser tratados sem interferon
utilizando a combinação de dose fixa de ombitasvir (75 mg), paritaprevir (12,5
mg) e ritonavir (50 mg) em um único comprimido (dois comprimidos, uma vez por
dia com alimentos), para 24 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao
dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75
kg.), sem dasabuvir.
* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 5 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados sem interferon com uma
combinação de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido de
simeprevir ao dia (150 mg), durante 12 semanas.
Com base em dados com outras combinações, acrescentando ribavirina baseada no
peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para
pacientes com mais de 75 kg.) é recomendado em pacientes com cirrose.
Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, a
duração do tratamento em 24 semanas deve ser considerada.
* GENÓTIPO 4 - OPÇÃO 6 - Sem interferon
Infectados com o genótipo 4 podem ser tratados sem interferon com uma
combinação de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um comprimido de
daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.
Com base em dados com outras combinações, acrescentando ribavirina baseada no
peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para
pacientes com mais de 75 kg.) é recomendado em doentes com cirrose.
Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, a
duração do tratamento em 24 semanas deve ser considerada.
- TRATAMENTO DOS GENÓTIPOS 5 e 6
* GENÓTIPOS 5 e 6 - OPÇÃO 1 - Com interferon
Infectados com os genótipos 5 ou 6 podem ser tratados com uma combinação
semanal de interferon peguilado, ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia
para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75
kg.), e um comprimido de sofosbuvir ao dia(400 mg) durante 12 semanas.
* GENÓTIPOS 5 e 6 - OPÇÃO 2 - Sem interferon
Infectados com os genótipos 5 ou 6 podem ser tratados sem interferon com a
combinação de dose fixa de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um
comprimido de ledipasvir ao dia (90 mg) ou (em um único comprimido utilizando o
Harvoni®) administrado uma vez por dia.
Pacientes sem cirrose, incluindo doentes sem um tratamento anterior e os não
respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação
de dose fixa por 12 semanas sem ribavirina.
Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, os pacientes com
cirrose compensada, incluindo doentes sem tratamento anterior e os não
respondedores a um tratamento anterior, devem ser tratados com esta combinação
de dose fixa por 12 semanas com ribavirina baseada no peso (1.000 mg ao dia
para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para pacientes com mais de 75
kg.).
Os pacientes com cirrose compensada com contraindicações para o uso de
ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento devem receber a
combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir durante 24 semanas sem
ribavirina.
Com base em dados de pacientes infectados com o genótipo 1, o tratamento com a
combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina pode ser
prolongada até 24 semanas em doentes previamente tratados com cirrose
compensada e prognósticos negativos de resposta, tais como a contagem de plaquetas
inferior a 75.000/ mL.
* GENÓTIPOS 5 e 6 - OPÇÃO 3 - Sem interferon
Infectados com os genótipos 5 ou 6 podem ser tratados sem interferon com a
combinação de dose fixa de um comprimido de sofosbuvir ao dia (400 mg) e um
comprimido de daclatasvir ao dia (60 mg) durante 12 semanas.
Com base em dados com outras combinações, acrescentando ribavirina baseada no
peso (1.000 mg ao dia para pacientes com menos de 75 kg e 1.200 mg para
pacientes com mais de 75 kg.) é recomendado em doentes com cirrose.
Em pacientes com cirrose com contraindicações para o uso de ribavirina, a
duração do tratamento de 24 semanas deve ser considerada.
- MONITORANDO O TRATAMENTO
(eficácia do tratamento, segurança e
efeitos colaterais)
* Carga viral com um limite de detecção inferior de 15 UI / ml deve ser
utilizado para monitorar os níveis do vírus durante e depois da terapia.
* Em pacientes tratados com a combinação tripla de interferon peguilado,
ribavirina e sofosbuvir durante 12 semanas, a carga viral deve ser medida no
início e nas semanas 4, 12 (final do tratamento), e 12 ou 24 semanas após o fim
do tratamento.
* Em pacientes tratados com a combinação tripla de interferon peguilado,
ribavirina e simeprevir (12 semanas mais 12 ou 36 semanas de interferon peguilado
e ribavirina sozinho), a carga viral deve ser medida no início do tratamento,
na semana 4, 12 e 24 ( final do tratamento em pacientes nunca antes tratados e
recidivantes a um tratamento anterior), e na semana 48 (fim do tratamento em
respondedores parciais e nulos ao tratamento anterior), e nas semanas 12 e 24
após o final da terapia.
* Em pacientes tratados sem interferon peguilado, a carga viral deve ser medida
no início do tratamento, na semana 2 (avaliação da aderência), nas semana 4, 12
ou 24 (final do tratamento em doentes tratados 12 ou 24 semanas,
respectivamente), e nas semanas 12 ou 24 após o fim do tratamento.
- INTERRUPCAO DO TRATAMENTO
(apenas com a combinação tripla de
interferon peguilado, ribavirina e simeprevir)
* Com a combinação tripla de interferon peguilado, ribavirina e simeprevir, o
tratamento deve ser interrompido se o nível da carga viral é inferior a 25 UI /
ml na semana 4 de tratamento, ou nas semanas 12 ou 24.
* Para tratamentos combinando interferon peguilado e um medicamento oral ou em
tratamentos com medicamentos orais sem interferon peguilado, a critério do
médico a interrupção do tratamento deve ser considerado.
* Não foram definidas regras de interrupção do tratamento para outros regimes
de terapia.
- REGIMES CONTENDO RIBAVIRINA
*Mulheres em idade fértil e / ou os seus parceiros do sexo masculino devem usar
uma forma eficaz de contracepção durante o tratamento contendo ribavirina e,
ainda, por um período de 6 meses após o final do tratamento.
- TRATAMENTOS COM MEDICAMENTOS ORAIS
* Os pacientes em tratamento com interferon peguilado e ribavirina devem ser
avaliados para efeitos colaterais em cada consulta. O efeitos colaterais
hematológicos devem ser avaliados nas semanas 2 e 4 do tratamento e, com 4 a 8
semanas de intervalo, posteriormente.
* A função renal deve ser avaliada regularmente em pacientes em tratamento com
sofosbuvir.
* As erupções cutâneas e elevações de bilirrubina indireta, sem elevação da
transaminase ALT devem ser avaliadas em tratamento com simeprevir.
* Aumento da bilirrubina indireta é raramente observada, mas deve ser avaliada,
no tratamento com ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir.
* Não é necessário ajuste da dose de simeprevir, sofosbuvir, ledipasvir ou daclatasvir
em doentes com insuficiência renal leve, moderada ou grave. A dose apropriada
de sofosbuvir para os pacientes com insuficiência renal deve ser inferior a 30
ml / min / 1,73 m2, mas ainda não um valor estabelecido consensualmente.
* Não é necessário ajuste da dose de sofosbuvir, ledipasvir ou daclatasvir para
pacientes com leve, moderada ou grave insuficiência hepática (Child-Pugh C).
* Alterações mais elevadas foram observadas com a combinação de ritonavir,
paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir em doentes com insuficiência hepática
grave e sua segurança neste grupo requer um estudo mais aprofundado.
- MONITORAMENTO DAS INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS
* A eficácia e a toxicidade de medicamentos utilizados pelo pacientes,
inclusive suplementos e vitaminas, e as potenciais interações medicamentosas
devem ser monitorizados durante o tratamento.
* Quando possível, deve deixar de ser utilizado algum medicamento que possa
causar interação medicamentosa durante o período de tratamento da hepatite C ou
mudar para um medicamento alternativo com menos potencial de interação.
* Numerosas e complexas interações medicamentosas são possíveis de acontecer
com os medicamentos orais livres de interferon. Regras rígidas devem, portanto,
ser aplicadas pelo médico antes de indicar o tratamento. Como os dados se
atualizam rapidamente, as orientações para as contra-indicações e ajuste de
dose pode ser encontradas em www.hep-druginteractions.org onde são
atualizadas regularmente. IMPORTANTE: Antes de iniciar o tratamento consulte
sempre o site.
- MEDIDAS PARA MELHORAR A ADESÃO AO
TRATAMENTO
* O tratamento da hepatite C sempre que possível deve ser realizado por uma
equipe multidisciplinar, com experiência em acompanhamento e tratamento.
* Os infectados com hepatite C devem ser orientados sobre a importância da
adesão para atingir sucesso com o tratamento.
* Em pacientes carentes de recursos os serviços de apoio social devem fazer
parte do acompanhamento.
* Em pessoas que injetam drogas ativamente, acesso a programas de redução de
danos é obrigatória.
* Apoio aos parceiros sexuais ou familiares deve ser avaliado como um meio para
melhorar a gestão do tratamento.
* Os doentes devem ser aconselhados a se abster de álcool durante a terapia
antiviral. Pacientes que consumem álcool durante o tratamento devem receber um
apoio adicional durante a terapia.
* O tratamento pode ser considerado também para pacientes em uso de drogas
ativamente, desde que desejam receber tratamento e sejam capazes e dispostos a
manter consultas regulares. Além disso, o potencial para interações
medicamentosas envolvendo medicamentos prescritos e medicamentos não prescritos
precisa ser considerado.
- ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES QUE
CONSEGUEM A RESPOSTA SUSTENTADA (CURA)
* Pacientes não cirróticos com resposta sustentada devem testar para ALT e
carga viral às 48 semanas após o tratamento, dando alta ao paciente se estiver
a ALT normal e carga viral negativa.
* Pacientes com cirrose, e provavelmente também pacientes com fibrose avançada
(F3), com resposta sustentada deverão ser submetidos à vigilância para câncer
de fígado a cada 6 meses por meio de ultra-som.
* Diretrizes para tratamento da hipertensão portal e varizes devem ser
implementados, embora a possibilidade de sangramento por varizes raramente seja
visto em pacientes de baixo risco após a resposta sustentada (a menos que as
causas adicionais para o dano hepático estejam presentes e persistam).
* Os usuários de drogas não devem ser excluídos do tratamento da hepatite C com
base no risco de reinfecção.
* O risco de reinfecção deve ser explicado aos indivíduos com comportamentos de
risco, para modificar positivamente o comportamento de risco.
* Após a resposta sustentada, o monitoramento para a reinfecção através de uma
avaliação anual da carga viral deve ser realizada em pessoas que usam drogas
injetáveis ou homens que fazem sexo com homens ou apresentam comportamentos de
risco.
- RETRATAMENTO EM PACIENTES NÃO
RESPONDEDORES A UM TRATAMENTO ANTERIOR
Veja a Tabela na pagina 24 do Consenso encontrado em https://ilc-congress.eu/cpgs_full/EASL%20Recommendations%20on%20Treatment%20of%20Hepatitis%20C%202015.pdf
* Os pacientes que falharam ao tratamento com interferon peguilado e ribavirina
devem ser tratados como doentes sem tratamento prévio, de acordo com as
recomendações acima para cada genótipo.
* Os doentes infectados com o genótipo 1, que falhou ao tratamento com a
combinação tripla de interferon peguilado, ribavirina e telaprevir ou
boceprevir não deverão receber a combinação sem interferon de sofosbuvir e
ledipasvir, ou sofosbuvir e daclatasvir, com ribavirina durante somente 12
semanas.
* Recomendações para o retratamento após insucesso com os medicamentos orais
sem interferon são baseadas em evidências indiretas e sujeitas a mudar quando
mais dados estejam disponíveis.
* Os pacientes que falharam em um esquema com medicamentos orais, com ou sem
interferon peguilado, com ou sem ribavirina, não deverão voltar a um regime com
medicamentos orais por 12 semanas com a ribavirina baseada no peso. Estender a
terapia a 24 semanas com a ribavirina pode ser considerada, especialmente em
pacientes com doença hepática avançada, incluindo fibrose (F3) e cirrose (F4).
* Os pacientes que falharam com sofosbuvir ou sofosbuvir mais ribavirina ou
sofosbuvir mais interferon peguilado e ribavirina podem ser retratados com uma
combinação de sofosbuvir mais simeprevir (genótipo 1 ou 4), sofosbuvir mais
daclatasvir (todos os genótipos) ou sofosbuvir mais ledipasvir (genótipos 1 ,
4, 5 ou 6), ou com ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir (genótipo
1), ou com ritonavir, paritaprevir e ombitasvir (genótipo 4).
* Os doentes infectados com o genótipo 1 ou 4 que falhou em um regime
combinando interferon peguilado, ribavirina e simeprevir não deverão ser
retratados com a combinação de sofosbuvir com daclatasvir ou ledipasvir.
* Os pacientes que falharam em um regime combinando interferon peguilado,
ribavirina e daclatasvir não deverão ser retratados com sofosbuvir e simeprevir
(se infectados com o genótipo 1 ou 4). Os doentes infectados com outros
genótipos devem ser retratados com a combinação de sofosbuvir e daclatasvir
(genótipos 2, 3, 5 e 6) ou com a combinação de sofosbuvir e ledipasvir
(genótipos 5 e 6).
* Os doentes infectados com o genótipo 1 ou 4 que falharam em um regime
contendo sofosbuvir e simeprevir não deverão voltar a uma combinação de
sofosbuvir com daclatasvir ou ledipasvir.
* Os pacientes que falharam em um regime contendo sofosbuvir e daclatasvir ou,
sofosbuvir e ledipasvir, devem ser retratados com sofosbuvir e simeprevir
(genótipo 1 e 4). Os pacientes infectados com outros genótipos devem ser
retratados com a combinação de sofosbuvir e daclatasvir (genótipos 2, 3, 5 e 6)
ou com a combinação de sofosbuvir e ledipasvir (genótipos 5 e 6) durante 24
semanas.
* Os doentes infectados com o genótipo 1, que falhou na combinação tripla de
ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir devem ser retratados com
sofosbuvir e simeprevir, sofosbuvir e daclatasvir ou sofosbuvir e ledipasvir.
* Os doentes infectados com o genótipo 4, que falhou na dupla combinação de
paritaprevir, ritonavir e ombitasvir não deverão voltar a um regime à base de
sofosbuvir, por exemplo, sofosbuvir e simeprevir, sofosbuvir e daclatasvir ou
sofosbuvir e ledipasvir.
* Em alternativa, os pacientes sem uma necessidade urgente de tratamento podem
esperar até que mais dados e / ou opções terapêuticas alternativas estejam
disponíveis.
* A eficácia e segurança de um regime de combinação tripla incluindo
sofosbuvir, um inibidor de protease NS3, NS5A em pacientes que falharam em um
regime de medicamentos orais é desconhecida.
- TRATAMENTO DE INFECTADOS COM DOENÇA
HEPÁTICA GRAVE
* Os pacientes com cirrose descompensada (Child-Pugh B e Child-Pugh C, até 12
pontos) que não estejam na lista de espera para transplante hepático e sem
comorbidades concomitantes que poderiam impactar na sua sobrevivência podem ser
tratados com a combinação de sofosbuvir e ribavirina durante 16 -20 semanas
(genótipo 2), a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir (genótipos,
4, 5 e 6), ou a combinação de sofosbuvir e daclatasvir (todos os genótipos),
com ribavirina baseada em peso, durante 12 semanas.
* Os pacientes com cirrose descompensada com contra-indicações para a
utilização de ribavirina ou com baixa tolerância à ribavirina no tratamento
devem receber a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir (genótipos
1, 4, 5 ou 6), ou a combinação de sofosbuvir e daclatasvir (todos os genótipos)
durante 24 semanas sem ribavirina.
- PACIENTES COM CÂNCER DE FÍGADO SEM
UMA INDICAÇÃO PARA TRANSPLANTE DE FÍGADO
*Embora o benefício em longo prazo do tratamento antiviral para reduzir o risco
de câncer de fígado em pacientes submetidos a ressecção ou ablação é
desconhecido, esses pacientes freqüentemente apresentam avançada fibrose e
devem receber terapia antiviral adequada para sua doença hepática, seguindo as
orientações acima colocadas.
- PACIENTES COM INDICAÇÃO PARA
TRANSPLANTE DE FÍGADO
* Em pacientes que aguardam o transplante de fígado, a terapia antiviral é
indicada, pois previne a infecção do enxerto.
* Existindo tempo para completar o tratamento antes do transplante sempre deve
ser realizado, porque melhora significativamente a função hepática podendo
levar a casos de evitar o transplante.
* Pacientes que aguardam o transplante de fígado devem ser tratados com
medicamentos orais sem interferon, em princípio, durante 12 ou 24 semanas,
praticamente até o transplante, com ribavirina.
* Pacientes com função hepática conservada (Child-PughA) nos quais a indicação
de transplante é por câncer de fígado podem ser tratados com a combinação de
sofosbuvir e ribavirina durante 16-20 semanas (genótipo 2), com a combinação de
dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina durante 12 semanas
(genótipos 1, 4, 5 ou 6), com a combinação de ritonavir, paritaprevir,
ombitasvir e dasabuvir com ribavirina durante 12 semanas (genótipo 1b) ou 24
semanas (genótipo 1a), com a combinação de ritonavir paritaprevir e ombitasvir
com ribavirina por 12 semanas (genótipo 4), com a combinação de sofosbuvir e
simeprevir com ribavirina por 12 semanas (genótipos 1 e 4), ou com a combinação
de sofosbuvir e daclatasvir com ribavirina por 12 semanas (todos os genótipos
).
* O tratamento com interferon peguilado, ribavirina e sofosbuvir por 12 semanas
é aceitável em pacientes com cirrose compensada (Child-Pugh A) aguardando
transplante hepático se combinações sem interferon não estão disponíveis .
* Pacientes com cirrose descompensada (Child-PughB ou C) à espera de
transplante de fígado podem ser tratados com a combinação de sofosbuvir e
ribavirina durante 12 semanas (genótipo 2), com a combinação de dose fixa de
sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina durante 12 semanas ( genótipos 1, 4, 5
ou 6), ou com a combinação de sofosbuvir e daclatasvir com ribavirina por 12
semanas (todos os genótipos); no entanto, os dados são limitados em doentes com
cirrose Child-Pugh C maior de 12 pontos ou com um escore MELD maior de 20.
* O momento ideal de tratamento (ou seja, antes do transplante ou
pós-transplante) para maximizar a sobrevivência é ainda discutível e requer
avaliação individual.
* Devido à quantidade limitada de dados de segurança pacientes com cirrose
descompensada à espera de transplante de fígado, a avaliação clínica e
laboratorial frequente é necessária.
- RECIDIVA DO VÍRUS APÓS O TRANSPLANTE
DE FÍGADO
* Todos os pacientes com recidiva pós-transplante da infecção devem ser
considerados para a terapia.
* Hepatite colestática aguda ou a presença de moderada ou avançada fibrose ou
hipertensão portal um ano após o transplante mostrando uma progressão rápida da
doença e perda do enxerto, indicam o tratamento antiviral mais urgente.
* Doentes com recidiva pós-transplante devem ser tratados com medicamentos sem
interferon, durante 12 ou 24 semanas, com ribavirina.
* Pacientes sem cirrose ou com cirrose compensada (Child-Pugh A) apôs o
transplante podem ser tratados com sofosbuvir e ribavirina durante 12 semanas
(genótipo 2), com a combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com
ribavirina por 12 semanas (genótipos 1, 4, 5 ou 6), ou com a combinação de
sofosbuvir e daclatasvir com ribavirina por 12 semanas (todos os genótipos),
sem a necessidade de ajustes de dose de drogas imunossupressoras.
* Pacientes sem cirrose ou com cirrose compensada (Child-Pugh A) após o
transplante podem ser tratados com ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e
dasabuvir com ribavirina durante 12 semanas (genótipo 1b) ou 24 semanas
(genótipo 1a com cirrose) com ritonavir, paritaprevir e ombitasvir durante 12
ou 24 semanas com ribavirina (genótipo 4, sem ou com cirrose, respectivamente),
ou com a combinação de sofosbuvir e simeprevir com ribavirina durante 12
semanas (genótipos 1 e 4), com a necessidade para ajustes de dose de drogas ou
imunossupressores. No caso da combinação sofosbuvir-simeprevir, evite a
ciclosporina.
* Os pacientes com cirrose descompensada (Child-Pugh B ou C) podem ser tratados
com a combinação de sofosbuvir e ribavirina por 12 semanas (genótipo 2), com a
combinação de dose fixa de sofosbuvir e ledipasvir com ribavirina por 12
semanas (genótipos 1, 4, 5 ou 6), ou com a combinação de sofosbuvir e
daclatasvir com ribavirina durante 12 semanas (todos os genótipos). Nestes
pacientes, a ribavirina pode ser iniciada a uma dose de 600 mg por dia e,
subsequentemente, a dose pode ser ajustada dependendo da tolerância.
* Não é necessário ajuste de dose para tacrolimus ou ciclosporina com
sofosbuvir-ribavirina, ledipasvir sofosbuvir- ou sofosbuvir-daclatasvir.
* Devido ao simeprevir poder aumentar as concentrações plasmáticas de forma
significativa, o uso concomitante de simeprevir e ciclosporina não é
recomendado em transplantados de fígado. Nenhuma alteração da dose simeprevir é
necessária com tacrolimus e sirolimus, mas o monitoramento regular de suas
concentrações no sangue deve ser realizado.
* Quando se utiliza a combinação de ritonavir, paritaprevir, ombitasvir e
dasabuvir, a dose de tacrolimus deve ser ajustada para 0,5 mg uma vez por
semana ou 0,2mg a cada 3 dias, enquanto a dosagem da ciclosporina deve ser
ajustada a um quinto da dose diária administrada antes do tratamento da
hepatite C. O uso de prednisona em doses igual ou menor a 5 mg / dia é permitido,
mas não se recomenda a utilização de inibidores de mTOR.
- TRATAMENTO DE GRUPOS ESPECIAIS
- CO-INFECTADOS COM HEPATITE B
* Os pacientes devem ser tratados com os mesmos regimes, seguindo as mesmas
regras que os pacientes mono infectados com hepatite C.
* Se a hepatite B replica em níveis significativos antes, durante ou após o
tratamento da hepatite C, o tratamento da hepatite B com análogos é indicada.
- MANIFESTAÇÕES MEDIADA POR COMPLEXOS
IMUNES DE HEPATITE C CRÔNICA
* Tratamento da hepatite C na presença de linfoma, deve ser feito tratamento
sem interferon. O efeito de novas terapias antivirais em conjunto com depleção
de células B requer um estudo mais aprofundado. É necessária uma abordagem
interdisciplinar com uma monitorização continua da função hepática.
* O tratamento deve considerar o tratamento de crioglobulinemia mista e doença
renal associada com a infecção crônica da hepatite C. O papel do rituximab em
doença renal relacionada com a hepatite C requer avaliação. A inibição mais rápida
da replicação do vírus e altas taxas de resposta sustentadas terão correlação
com a resposta da lesão renal e a crioglobulinemia. A monitorização cuidadosa
para eventos adversos é obrigatória.
- PACIENTES EM HEMODIÁLISE
*Pacientes em hemodiálise, particularmente aqueles que são candidatos para o
transplante renal, devem ser considerados para tratamento da hepatite C.
* Pacientes em hemodiálise devem receber tratamento sem interferon, se possível
sem ribavirina, durante 12 semanas em pacientes sem cirrose, e durante 24
semanas em infectados com cirrose.
* Simeprevir, daclatasvir, e a combinação de ritonavir, paritaprevir,
ombitasvir e dasabuvir são eliminados pelo metabolismo hepático e podem ser
usados em pacientes com doença renal grave.
* Sofosbuvir não deverá ser administrado a pacientes com eGFR menor de 30 ml /
min / 1,73 m2 ou com insuficiência renal até que mais dados estejam
disponíveis.
*A necessidade de ajuste de dose para o tratamento da hepatite C utilizando os
medicamentos orais em doentes em diálise é desconhecida. Dados de dosagem e
eficácia não estão disponíveis nesta população.
*Estes medicamentos devem, portanto, ser utilizados com extrema precaução em
pacientes com doença renal grave, e apenas em situações de risco de vida para
os pacientes em diálise extrema.
- TRANSPLANTADOS DE ÓRGÃOS SÓLIDOS
* O tratamento da hepatite C antes do transplante renal pode evitar a
mortalidade relacionada com o fígado no paciente após o transplante, e pode
impedir causas específicas de disfunção do enxerto renal. Sempre que possível,
a terapia antiviral deve ser realizada antes de entrar na lista para
transplante renal. Estes pacientes devem ser tratados sem interferon, se
possível sem ribavirina, durante 12 semanas em pacientes sem cirrose, durante
24 semanas em pacientes com cirrose compensada (Child-Pugh A), seguindo as
recomendações acima colocadas.
* No entanto, não existem dados de segurança e eficácia disponíveis nesta
população, bem como a necessidade de ajuste de dossagens para os medicamentos
orais é desconhecida. Estes medicamentos devem, portanto, ser utilizados com
extrema precaução e o sofosbuvir não deve ser administrado a doentes com uma
eGFR menor de 30 ml / min / 1,73 m2 ou com doença renal terminal até que mais
dados estejam disponíveis.
* Em transplantados de órgãos sólidos não-hepáticos, os pacientes com indicação
de tratamento da hepatite C devem receber tratamento sem interferon, seguindo
recomendações de cada regime de tratamento e avaliar de forma permanente as interações
medicamentosas, especialmente quando a utilização da ciclosporina e tacrolimus.
- USUÁRIOS DE DROGAS (EM ATIVIDADE) E
EX-USUÁRIOS
* Usuários de drogas devem ser rotineiramente e voluntariamente testados para
anticorpos da hepatite C e caso negativos, repatir o teste a cada 6 o 12 meses.
* Usuários de drogas devem receber utensilhos para drogas injetáveis
descartaveis e acesso à terapia de substituição de opiáceos, como parte de
programas de redução de danos generalizados abrangentes, incluindo nas prisões.
* A educação pré-terapêutica deve incluir discussões sobre a transmissão da
hepatite C, fatores de risco para a progressão da fibrose, o tratamento, o
risco de reinfecção, e as estratégias de redução de danos.
* Usuários de drogas devem ser aconselhados a moderar o consumo de álcool, ou
abster-se se houver evidência de doença hepática avançada.
* Usuários de drogas devem ser aconselhados a moderar o consumo de maconha
(canabis), ou abster-se se houver evidência de doença hepática avançada.
* Tratamento da hepatite C em usuários de drogas deve ser considerado de forma
individualizada e realizado por equipe multidisciplinar.
* Avaliação pré-terapêutica deve incluir uma avaliação da moradia, a educação,
questões culturais, funcionamento e apoio social, finanças, nutrição e uso de
drogas e álcool. Usuários de drogas devem estar atendidos em serviços de apoio
social e apoio dos parceiros, se possível.
* A história do uso de drogas intravenosas e uso recente de drogas no início do
tratamento não estão associadas a reduzida possibilidade de sucesso com o
tratamento e as decisões de tratar devem ser feitas numa base caso-a-caso.
* Usuários de drogas e álcool ou quaisquer outros pacientes com problemas
sociais e / ou história de doença psiquiátrica, e aqueles com o uso de drogas
mais frequente durante o tratamento, correm o risco de menor aderência e menor
probabilidade de alcançar a resposta sustentada. Eles precisam ser monitorados
mais de perto durante o tratamento e precisam de apoio multidisciplinar mais
intensivo.
* Avaliação da segurança e eficácia de novos tratamentos sem interferon é
necessária em usuários de drogas.
* Usuários de drogas em terapia de substituição de opiáceos devem receber
tratamento sem interferon.
* Os tratamentos que podem ser utilizados em usuários de drogas são os mesmos
que nos que não utilizam drogas. Eles não necessitam de ajuste específico de
doses de metadona e buprenorfina, mas o monitoramento de sinais de toxicidade
de opiáceos ou retirada deve ser realizada. São necessários mais dados com
daclatasvir.
* O transplante de fígado é uma opção terapêutica em pessoas com um histórico
de uso de drogas intravenosas.
* Terapia de substituição de opiáceos não é uma contra-indicação para
transplante de fígado e indivíduos em substituição de opiáceos não devem ser
aconselhados a reduzir ou interromper a terapêutica.
- HEMOGLOBINOPATIAS
(O termo hemoglobinopatia refere-se à
uma gama de doenças ocasionadas por defeitos numa proteína denominada
hemoglobina, presente nas hemácias)
* As indicações para tratamento da hepatite C são os mesmos em pacientes com e
sem hemoglobinopatias.
* Infectados que apresentam hemoglobinopatias devem ser tratados sem interferon
e sem ribavirina.
* Os tratamentos que podem ser utilizados em pacientes com hemoglobinopatias
são os mesmos que em pacientes sem hemoglobinopatias.
* Quando for necessária a utilização de ribavirina, é recomendada uma
monitorização cuidadosa e transfusões de sangue podem ser necessárias.
- DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS
* As indicações para tratamento da hepatite C são os mesmos em pacientes com e
sem distúrbios hemorrágicos.
* Potenciais interações medicamentosas em pacientes co-infectados HCV-HIV que
utilizam medicamentos anti-retrovirais exige seleção cuidadosa dos medicamentos
indicados para o tratamento.
- ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES NÃO
TRATADOS E DE PACIENTES COM FALHA NO TRATAMENTO
*Os pacientes não tratados da hepatite C e aqueles que não responderam ao
tratamento prévio devem ser acompanhados regularmente. O motivo (s) para o
não-tratamento e a falha do tratamento devem ser claramente documentados.
Pacientes não tratados devem ser avaliados na fibrose a cada 1 a 2 anos, com um
método não-invasivo. Pacientes com cirrose devem ser submetidos a vigilância
específica para câncer de fígado a cada 6 meses.
- TRATAMENTO DA HEPATITE C AGUDA
* O interferon peguilado em monoterapia (pegIFN-a2a, 180 ug / semana ou
pegIFN-a2b, 1,5 ug / kg / semana) durante 12 semanas pode ser utilizado em
infectados com hepatite C aguda, com possibilidade de cura de aproximadamente
90% dos casos.
* Interferon peguilado (pegIFN-a2a, 180 ug / semana ou pegIFN-a2b, 1,5 ug / kg
/ semana) deve ser combinado com ribavirina com base em peso diário (1.000 em
pacientes com menos de 75 kg ou 1.200 mg em pacientes com mais de 75 kg)
durante 24 semanas em pacientes com hepatite C aguda que são HIV co-infectados.
* Embora não existam dados disponíveis, no entanto, o tratamento com
medicamentos sem interferon podem ser usados nesses pacientes, podendo alcançar
altas taxas de cura. As mesmas doses e duração podem ser utilizadas, sem
ribavirina, até novos dados indicar se o tratamento mais curto e / ou menos
intensivo é suficiente para atingir altas taxas de cura da infecção.
* Não há indicação para a terapia antiviral como profilaxia pós-exposição, na
ausência de transmissão do vírus da hepatite C.
- PERSPECTIVA DE NOVOS TRATAMENTOS
Outros regimes de tratamento estão em fase de desenvolvimento clínico e poderão
chegar ao mercado nos próximos anos. Eles incluem regimes baseados em análogos
de nucleotídeos; combinações de três drogas, cada uma com uma barreira de baixa
resistência, que coletivamente alcançam uma elevada barreira para resistência;
combinações duplas de nucleotídeos de duas drogas que incluem pelo menos uma
''segunda geração'' de drogas com uma elevada barreira para resistência. Novos
agentes pan-genótipos com maior potência e uma elevada barreira para
resistência irá ser necessária para compensar a resistência da droga associada
com as falhas de tratamento. Assim, as recomendações serão atualizadas
regularmente, na sequência da aprovação de novos regimes de medicamentos pela
Agência Europeia de Medicamentos.
- See more at:
http://hepato.com/p_protocolos_consensos/008_protoc_port.php#sthash.s6Bo77o5.dpuf
