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segunda-feira, 28 de outubro de 2013

Recomendação de aprovação dos novos medicamentos para tratamento da hepatite C

Recomendação de aprovação dos novos medicamentos para tratamento da hepatite C


O Comité Consultivo da Food and Drug Administration ( FDA) dos Estados Unidos aprovou, por unanimidade, a recomendação para registro do Simeprevir e do Sofosbuvir, dois inibidores de proteases de segunda geração que muito provavelmente, dependendo do preço, estarão substituindo o Telaprevir e o Boceprevir.

Ambos ocasionam efeitos colaterais mais brandos, e em vez de varias capsulas ao dia como acontece com Boceprevir e Telaprevir, com os novos medicamentos é necessário somente 1 comprimido ao dia combinado com interferon peguilado e ribavirina para o tratamento do genótipo 1 da hepatite C em pacientes adultos com doença hepática compensada, incluindo cirrose.

O Simeprevir foi recomendado para o FDA o aprovar para o tratamento do genótipo 1 combinado com interferon peguilado e ribavirina.

O Sofosbuvir foi recomendado para o FDA o aprovar para o tratamento dos genótipos 1 e 4 combinado com interferon peguilado e ribavirina e, para tratamento dos genotipos 2 e 3 combinado a ribavirina, mas sem necessidade do interferon em tratamento de 12 semanas para o genótipo 2 e de 16 ou 24 semanas para o genótipo 3, podendo em alguns casos específicos ser utilizado combinado com interferon peguilado.

A reunião do FDA para aprovar a comercialização dos dois medicamentos foi marcada para o dia 8 de dezembro. O FDA não é obrigado a seguir a recomendação do Comitê, mas normalmente a aceita e aprova.

OK. Estamos diante de uma segunda geração dos inibidores de proteases e daqui a alguns meses outros medicamentos estarão chegando. A revolução no tratamento da hepatite C está começando e em poucos anos teremos possibilidade de cura de mais de 90% dos tratados.

Mas como sempre, tudo vai depender do preço dos novos medicamentos. O futuro é ótimo, mas o dinheiro pode ser curto.

Certamente durante o Congresso da semana próxima nos Estados Unidos as conversas e discussões serão muitas, não somente pelo Sofosbuvir e o Simeprevir, mas também pelas novidades que Bristol-Myers e Abbvie estarão apresentando de seus medicamentos para tratamentos orais da hepatite C, os quais devem solicitar aprovação no FDA já em 2014.


Carlos Varaldo
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sexta-feira, 25 de outubro de 2013

Exames de sangue podem substituir a biopsia do fígado



Exames de sangue podem substituir a biopsia do fígado
25/10/2013

A revista "Annals of Internal Medicine" publica uma revisão sistemática da literatura sobre os exames de sangue já existentes, que isoladamente ou em combinação de alguns deles, podem avaliar o grau de fibrose ou cirrose.

Foram analisados como parte de uma revisão encomendada pela Agência de Investigação de Saúde um total de 172 publicações relatando testes sanguíneos, desde os mais simples e baratos até testes mais complexos e caros, trabalho realizado por uma equipe da "Oregon Health and Science University", de Portland, Estados Unidos.

Seis testes identificaram com bastante precisão fibrose clinicamente significativa, sendo o APRI, FibroIndex, FibroTest, Índice Forns, relação entre plaquetas com a idade, e a transaminase TGO/AST.

O APRI (relação entre a transaminase AST/TGO e o número de plaquetas) é o índice mais estudado e de uso comum e, segundo a equipe seria uma opção razoável para ser empregado como primeira opção para determinar fibrose elevada ou cirrose, substituindo a biopsia.

Para identificar fibrose avançada os pesquisadores encontraram que plaquetas abaixo de 163.000 pode ser um indicativo para suspeitar de um dano hepático avançado, assim como um resultado no Índice APRI superior a 1,5 ou no FibroTest superior a 0,7 ou no Índice Forns superior a 6,9.

A cirrose pode ser identificada com um resultado do APRI superior a 2,0 assim como uma contagem de plaquetas inferior a 155.000, relacionadas em cada caso individual com a idade do paciente.

O FibroIndex e FibroTest foram associados com maior índice negativo quando da fibrose moderada.

MEUS COMENTÁRIOS

Os resultados sugerem que exames de sangue simples e baratos podem ajudar a identificar infectados com hepatite C que apresentam fibrose significativa ou cirrose sem necessidade da realização da biopsia ou do FibroScan (elastografia).

Somente quando de resultados que indiquem uma fibrose moderada ou mínima é que uma biopsia ou FibroScan seria necessária para ter certeza do resultado, já que todos os testes de sangue não apresentam um resultado confiável nesses casos específicos.

A biopsia continuará sendo o padrão ouro para se conhecer o real estado do fígado, mas com a experiência acumulada na utilização do APRI não deveria ser recomendada quando o resultado do APRI é superior a 1,5, pois a biopsia encontraria o obvio já mostrado no exame de sangue.

Ainda, a biopsia não é 100% segura no resultado já que apresenta margens de erro no laudo devido a amostra do fígado obtida, a observação do patologista e tendo ainda risco de complicações, tais como hemorragia, dor e infecção.

Os testes de sangue passam a ser uma alternativa menos invasiva de biopsia acabando com a dificuldade que existe de realização da biopsia em muitas regiões.

Assim foi surpreendente o resultado que encontrou ser o teste mais comum e barato, o APRI, o que apresentou melhor resultado para identificar infectados com hepatite C com fibrose avançada ou cirrose.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Blood Tests to Diagnose Fibrosis or Cirrhosis in Patients With Chronic Hepatitis C Virus Infection: A Systematic Review - Roger Chou, MD; and Ngoc Wasson, MPH - Annals of Internal Medicine, 2013; 158, N 11.
- See more at: http://hepato.com/p_biopsia/013_biopsia_port.php#sthash.XgbeMTtv.dpuf

terça-feira, 22 de outubro de 2013

A fibrose e a cirrose são condições irreversíveis?



A fibrose e a cirrose são condições irreversíveis?
16/10/2013

Há cerca de 50 anos, estabeleceu-se a crença de que a fibrose e a cirrose eram irreversíveis e essa concepção permaneceu por longo tempo. Ocorre que o ponto em que a cirrose ou a fibrose extensa passa a ser irreversível ainda não estava na época perfeitamente definido.

Os relatos de regressão da fibrose e da cirrose têm em comum a eliminação da causa da doença que originou o problema ou a aplicação de um tratamento eficaz. Os exemplos são muitos e incluem a abstinência do álcool, a inversão cirúrgica na obstrução biliar, a terapia com imunossupressores para a hepatite auto-imune, o tratamento em longo prazo da hepatite B, o tratamento da hepatite C, e o tratamento de cirroses biliares primárias.

Normalmente, a regressão histológica da fibrose é acompanhada por uma melhora clínica e bioquímica, de acordo com alguns estudos, inclusive com diminuição da fibrogenesis hepática (que não requer biópsia). Em ensaios controlados de tratamento com Interferon e Ribavirina para o tratamento da hepatite C e no tratamento da hepatite B com diversos medicamentos, também observou-se a diminuição da fibrose ou da cirrose.

Nos últimos anos, foi melhor entendida a forma da regeneração celular e molecular da fibrose hepática. Este conhecimento mantém uma explicação racional sobre a reversibilidade potencial do processo. Está claro que a acumulação extracelular, a cicatriz, nas doenças do fígado com fibrose, não é estática ou um evento unidirecional, senão que se trata de um processo dinâmico e regular, dócil à intervenção. A ativação de células hepáticas é o evento central na fibrose hepática. Em todas as formas de lesão avançada, estas células sofrem uma conversão de células imóveis, para células contrácteis, proliferativas e fibrogênicas.

Estas crescentes evidências clínicas e científicas sugerem que a fibrose extensa ou a cirrose nos pacientes com a função hepática conservada não devem ser consideradas como não-tratáveis. As terapias atuais (e futuras) têm o potencial de impedir a progressão da doença e reprimir os mecanismos que levam à degradação das células, com a conseqüente regressão da fibrose e da cirrose.

No entanto, existem ainda várias incógnitas sobre o assunto. A fibrose não progride com a mesma velocidade em todos os pacientes, e as respostas ao tratamento são muito diferenciadas. Portanto, são necessários novos estudos para identificar os fatores específicos da doença que se associam para uma progressão mais lenta da fibrose e uma resposta favorável ao tratamento.

É muito importante que, durante o tratamento desenvolvido para inverter as fibroses mais críticas, sejam analisadas todas as estratégias possíveis. A terapia com antivirais pode melhorar o estado do fígado nos pacientes com hepatite, inclusive quando o tratamento não responde e não negativa o vírus. Somente esta descoberta já pode, em si, justificar os tratamentos, segundo determinadas circunstâncias, nos pacientes sem resposta virológica ao tratamento.


IMPORTANTE: Os artigos se encontram em ordem cronológica. O avanço do conhecimento nas pesquisas pode tornar obsoleta qualquer colocação em poucos meses. Encontrando colocações diversas que possam ser consideradas controversas sempre considerar a informação mais atual, com data de publicação mais recente.

Carlos Varaldo e o Grupo Otimismo declaram não possuir conflitos de interesse com eventuais patrocinadores das diversas atividades.

Aviso legal: As informações deste texto são meramente informativas e não podem ser consideradas nem utilizadas como indicação medica.
É permitida a utilização das informações contidas nesta mensagem desde que citada a fonte: WWW.HEPATO.COM

segunda-feira, 21 de outubro de 2013

Movimento das ONGs pela alteração do Conceito de Hepatopatia Grave



Socializando.
Movimento das ONGs pela alteração do Conceito de Hepatopatia Grave


Oficio envido em 21 de outubro de 2013 a Direção do Departamento DST/AIS/HEPATITES do Ministério da Saúde.
Ao final é encontrada a relação das associações de pacientes que participam da iniciativa.

 
21  de outubro de 2013


Dr. Fabio Mesquita
Dr. Jorge Eurico
Departamento DST/AIDS/HEPATITES

Ref: Solicitação de mudanças no Conceito de Hepatopatia Grave


Prezados,

Em 23 de agosto de 2001 pela Portaria Interministerial Nº 2.998 os atingidos por “hepatopatia grave” foram incluídos entre as doenças beneficiadas com a não exigência de carência para a concessão de auxílio-doença ou de aposentadoria por invalidez aos segurados do Regime Geral de Previdência Social – RGPS.

Em 29 de dezembro de 2004 pela Lei Nº 11.052 foi incluída a “hepatopatia grave” entre os rendimentos isentos do imposto de renda sobre os proventos de aposentadoria


Em 2005 o então Programa Nacional de Hepatites Virais – PNHV – solicitou a Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH – a elaboração de uma definição para o “Conceito de Hepatopatia Grave” previsto na Lei 11.052 e na Portaria 2.998, com o objetivo de poder se normatizar uma forma de avaliar a capacidade “laborativa” daqueles que poderiam vir a ser beneficiados.

Acontece que por falta de discussão com outras sociedades ou com a sociedade civil inexplicavelmente a SBH interpretou que deveria ser adotado o critério MELD, com pontuação mínima de 15 para conceder os benefícios, definição essa totalmente errada e fora de propósito já que o critério MELD não mede a capacidade laborativa de um individuo. O critério MELD é utilizado para determinar a expectativa de vida e quando superior a 15 o individuo passa a ter indicação de transplante de fígado já que a expectativa de vida é inferior aos três anos.

O PNHV adotou tal definição e os laudos de hepatopatia grave passaram a ser concedidos se o individuo tinha indicação de transplante, sem interessar a sua capacidade laborativa. Para exemplificar os absurdos do conceito, situações como de pacientes internados em UTI com encefalopatia hepática apresentando pontuação no MELD inferior a 15 deveriam ter seus aparelhos desligados e mandar ele a trabalhar, a deixar de ser vagabundo pretendendo requerer um beneficio.

Nos oito anos transcorridos a sociedade civil por diversos apelos solicitou uma revisão do Conceito de Hepatopatia Grave, mas nenhuma reposta foi dada pelo então PNHV, depois pela integração no Departamento e, também, pela Sociedade Brasileira de Hepatologia. No período uma infinidade de pacientes foi e estão sendo prejudicados, seja por não conseguirem aposentadoria integral ou por continuarem a ter o imposto de renda descontado da sua aposentadoria.

Os fatos demonstram se tratar de clara agressão aos direitos humanos dos doentes hepáticos que deve, por iniciativa do Departamento DST/AIDS/HEPATITES, encontrar uma solução definitiva.

Acreditamos que com a nova direção chegou a hora de se redigir um novo Conceito de Hepatopatia Grave, com o qual possa ser avaliada a real capacidade laborativa de quem o solicita, sem interessar o estado do fígado e sim avaliando as comorbidades que por culpa da doença hepática interferem na sua vida laborativa.

Sugerimos reunir para redação de um novo Conceito de Hepatopatia Grave representantes do Ministério da Previdência, do Ministério do Trabalho, da Sociedade de Médicos Legistas, da Sociedade Brasileira de Psicologia, da Sociedade Brasileira de Hepatologia e representando os pacientes as associações da sociedade civil.

Não será difícil na discussão multidisciplinar chegar a um novo conceito, o qual provavelmente será mais burocrático que o atual, mas certamente será mais justo e estará corrigindo o erro histórico cometido.

Em nome dos doentes hepáticos as associações abaixo assinam em conjunto está solicitação de revisão do Conceito de Hepatopatia Grave, sabendo antecipadamente que agora seremos realmente ouvidos e atendidos.


Assinam, em ordem alfabética:

1. - AM – Manaus - YURA-NÁ Liga de apoio aos portadores de hepatite e controle social – Eliésio Marubo

2. - BA - Salvador - ATX-BA - Associação de Pacientes Transplantados da Bahia - Márcia Fraga Maia Chaves

3. - CE - Fortaleza – ABC VIDA Grupo de Apoio ao Portador de Hepatite – Francisca Agrimeire Leite

4. - DF – Brasília – Grupo C de Apoio ao Portador de Hepatite – Epaminondas Campos

5. - ES – Vitoria - Associação Pró-Vidas Transplantes e Hepatites - Adauto Vieira Almeida

6. - MA - São Luis - Grupo UNA-C - de Apoio a Portadores de Hepatite C - Rosangela Eleres Cortez Moreira

7. - PA - Belém - APAF - Associação Paraense dos Amigos do Fígado - Benedito Ferreira de Almeida

8. - PE - Recife - NAPHE - Núcleo de Assistência aos Pacientes Hepáticos – Laís Coutinho

9. - PR – Curitiba - APHECPAR - Associação de Apoio aos Portadores de Hepatite C do Paraná - Sandoval Ignácio Pereira da Silva

10. - PR - Londrina - MegLon - Grupo Margarete Barella de Apoio aos Portadores de Hepatite de Londrina e Região - Telma Alcazar

11. - RJ - Niterói - Grupo Gênesis de Apoio a Portadores de Hepatite de Niterói – p/p: Maria Cândida Pita

12. - RJ - Rio de Janeiro - Dohe-Fígado - Assoc dos Doentes e Transplantados Hepáticos - Margarida da Silva de Oliveira

13. - RJ - Rio de Janeiro - ONG Pró-Fígado – de Apoio às Doenças Hepáticas e Doação de Órgãos - Carlos Roberto Cabral

14. RJ – São Gonçalo - Grupo Amarantes de Apoio a Portadores de Hepatite C –Claudio da Silva Costa

15. - RN – Mossoró - GVC- Grupo Vencendo Com Cristo de Apoio as Pessoas Vivendo com Hepatites Virais, Co-Infecções e Transplantes Hepáticos do Estado do Rio Grande do Norte - Neide Barros da Silva

16. - RN – Natal - APHERN - Associação dos Portadores de Hepatites do Rio Grande do Norte - Bartolomeu Luiz de Aquino

17. - RS – Marau - Associação Marauense de Hepatite C - AMHE-C - Adroaldo José Reder

18. - RS - Porto Alegre - Grupo Força e Vida de Apoio a Portadores de Hepatite C - Arnaldo Beck

19. - SC - Florianópolis - Grupo Hercules de Apoio a Portadores de Hepatites Virais - Coordenadoria de Hepatites Virais: Anna Maria Gomes Haensel Schmitt

20. - SC – Blumenau - Grupo Hércules Hepatites Virais e Transplante de Fígado - Olga Lúcia Viégas Marcondes

21. - SP – Araçatuba - ARACVIDA- Grupo de Apoio a Portadores de Hepatite C - Faustina Amorin da Silva

22. - SP - Barretos - Grupo Direito de Viver de Apoio a Portadores de Hepatite C - Ubirajara Silva Martins

23. - SP – Campinas - "Saúde em Vida" - Associação de Assistência a Portadores de Hepatites e Transplantados Hepáticos do Estado de São Paulo - Donizetti A. Campos

24. SP - Santos - Grupo Esperança de Apoio ao Portador de Hepatite C – Jeová Pessin Fragoso

25. - SP - São Manuel - ONG C Tem que Saber C Tem que Curar de Apoio a Portadores de Hepatite C - Francisco Martucci

26. - SP – São Paulo – Instituto Oncoguia - Luciana Holtz


Juntos podemos vencer as hepatites!

Carlos Varaldo
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domingo, 13 de outubro de 2013

O leite materno inativa o vírus da hepatite C

14/10/2013


O leite materno inativa o vírus da hepatite C


Confirmado que quando a mãe é infectada pela hepatite C o aleitamento materno é seguro. Pesquisa realizada no " TWINCORE Center for Experimental and Clinical Infection Research" de Hannover na Alemanha descobriu que as lipases contidas na gordura do leite materno interferem no "envelope" do vírus com o qual é evitada uma possível transmissão a criança.

As lipases do leite humano produzem ácidos graxos livres que danificam a estrutura (chamada de envelope) do vírus, em todos os genotipos e com qualquer carga viral que a mãe possa ter. O armazenamento prolongado a 4 ° C aumentou a atividade antiviral.

A pesquisa foi publicada "on line" no "The Journal of Infectious Diseases" e o resultado fornece uma explicação plausível de por que as mães infectadas com hepatite C não transmitiam a infecção a seus filhos durante a amamentação, uma questão que muito intrigava os pesquisadores, já que encontravam o vírus no leite e a criança recém nascida, sem nenhuma imunidade, não ficava infectada.

Sem se conhecer o motivo pelo qual a infecção não era transmitida aos bebes já era normal os médicos recomendar a amamentação, o que resultava em grande incentivo de vida para as mães.

O mesmo efeito antiviral do leite humano não foi encontrado pelos pesquisadores em outros leites, como os de vacas, cavalos ou nos preparados para alimentação infantil substitutos do leite materno.

O leite materno também apresenta efeito antiviral inativando outros vírus, como os da gripe, herpes simplex e vírus da estomatite vesicular, mas não apresenta nenhum efeito antiviral em vírus não "envelopados" na sua estrutura, como são o rotavirus e o murine norovirus

MEUS COMENTÁRIOS

Todos os consensos sobre hepatite C, entre eles o do Centro de Controle de Doenças (CDC dos Estados Unidos) e a Associação Americana para o Estudo do Fígado nunca foram contrários a amamentação nas mães infectadas. Alguns consensos mais desatualizados e atrasados ante as evidencias científicas ainda ignoram tal recomendação, proibindo a mãe de amamentar.

Lembro as mães que o cuidado que deve ser tomado é em relação aos mamilos, evitando que existam ferimentos que possam sangrar, por tanto, uma boa hidratação é recomendável. Isso apesar que não exista comprovação que a criança venha a se infectar, pois a atual pesquisa mostrou que inclusive no estômago da criança o leite materno continua com sua ação antiviral, então é de se supor que se algum vírus entrou no estômago da criança também será eliminado, mas falta alguma pesquisa confirmar tal fato.

Este artigo foi redigido com comentários e interpretação pessoal de seu autor, tomando como base a seguinte fonte:
Inactivation of Hepatitis C Virus Infectivity by Human Breast Milk - Stephanie Pfaender, Julia Heyden, Martina Friesland, Sandra Ciesek, Asim Ejaz, Joerg Steinmann, Jochen Steinmann, Angelika Malarski, Heribert Stoiber, Georgios Tsiavaliaris, Werner Bader, Gerhard Jahreis, Thomas Pietschmann, Eike Steinman. - J Infect Dis. (2013) doi: 10.1093/infdis/jit519 First published online: September 24, 2013


Carlos Varaldo
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O que os médicos deveriam dizer quando são entrevistados para falar das hepatites?

14/10/2013


O que os médicos deveriam dizer quando são entrevistados para falar das hepatites?


A população muito pouco consegue entender quando um médico ao falar durante uma entrevista tenta explicar as hepatites, pois em geral emprega termos científicos, o famoso "mediques", muito valido e necessário para discussões entre profissionais especialistas na doença, mas ininteligível pelo paciente e a população.

Seguramente que falar utilizando palavras empregadas cientificamente mostra um conhecimento profundo da especialidade médica, mas se a intenção é alertar, divulgar e difundir as hepatites na população a abordagem empregando o "mediques" não vai produzir resultado algum, resultando simplesmente num tiro na água, uma perda lamentável do espaço conseguido na mídia.

Seguem alguns conselhos dos pacientes explicando aos médicos como deve ser a linguagem e as palavras ou formas de expressão que a população entende e, por tanto, deveriam ser a forma de expressão quando de alguma entrevista ou palestra para a população.

Hepatite "aguda" - Fale simplesmente hepatite "recente", isto é que a infecção aconteceu recentemente, nos últimos seis meses. A expressão "aguda" em relação a uma doença é um termo desconhecido para a população.

Hepatite "crônica" - Sempre deve se explicar o que significa uma hepatite "crônica", pois a população entende a palavra "crônica" como uma coisa muito grave, alguns até acham ser fatal.

Na gravidez deve ser feita a "sorologia" - Fale simplesmente que a pessoa deve realizar os "testes" das hepatites para conhecer se está infectada com alguma hepatite. Sorologia é Grego para a população.

Desenvolverá "carcinoma hepatocelular" - Fale simplesmente "câncer no fígado", pois é assim que o paciente vai entender. Todo mundo sabe o que é câncer, mas carcinoma é uma palavra desconhecia para a população.

A hepatite produz "hepatomegalia" - Fale simplesmente que o fígado está aumentado de tamanho por culpa da hepatite, assim todos irão compreender de que se trata.

O baço está com "esplenomegalia" - É mais simples falar que o baço está aumentado de tamanho.

É uma doença de transmissão "parenteral" - Por favor, vamos falar que a transmissão acontece por sangue infectada.

Se existe acumulação de fluidos no estomago é necessário realizar uma "paracentese" - Fale simplesmente que deve ser realizada a retirada da "agua na barriga" por meio de uma agulha.

TGO, TGP, ALT, TGP, GGT, Transaminases - Tudo é Grego misturado com Sânscrito para a população. Fale simplesmente inflamação do fígado e se quiser caprichar até coloque que é por culpa de diversas enzimas ou dos radicais livres.

Palavras como "comorbidades", doenças "extra-hepáticas" e tantas outras - Devem ser evitadas, pois ao ouvir isso quem está assistindo muda de emissora, achando que está perdendo tempo à toa e, o entrevistador vai tentar acabar logo com a entrevista e nunca mais o vai convocar achando se tratar de alguém pedante na forma de se expressar.

Inclusive, porque não falar dessa forma ao atender o paciente? Seguramente a empatia e confiança no médico serão maiores por parte do paciente. Ao entender melhor o que o médico quer dizer a aderência às recomendações aumenta consideravelmente .

Carlos Varaldo
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Novo LOGO do Departamento DST/AIDS/HEPATITES do Ministério da Saúde

Novo LOGO do Departamento DST/AIDS/HEPATITES do Ministério da Saúde

A nova direção do Departamento DST/AIDS/HEPATITES tomou uma decisão que parece singela, mas que no fundo possui uma relevância que poderá ser histórica.

O novo logo aproveita o conhecido laço vermelho da AIDS, mas considerando que as hepatites devem realmente estar "integradas" no programa então é necessário que elas passem a ter a importância que merecem, não mais sendo a prima pobre da AIDS e sim passando a ocupar uma posição de igualdade no destaque, na importância e nas ações que a epidemia merece e precisa.

A partir de agora o laço passa a ser metade vermelho, representando a cor sangue da AIDS e metade amarelo, representando na cor amarela das hepatites.

Pessoalmente e em nome dos cinco milhões de brasileiros infectados com as hepatites B e C e, porque não, dos 550 milhões que existem no mundo todo, meus parabéns ao Dr. Fabio Mesquita e Jorge Eurico, esperando que a Organização Mundial da Saúde, na Assembleia Geral de 2014 passe a assumir o laço bicolor como a nova identidade da AIDS e das Hepatites, como um símbolo universal.

Segue a imagem:



Carlos Varaldo
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